I Disturbi di Personalità del Cluster "B"

I disturbi di personalità del cluster B

-Impulsivo-

Il cluster B comprende:

- disturbo antisociale di personalita`

- disturbo borderline di personalita`

- disturbo istrionico di personalita`

- disturbo narcisistico di personalita`

Caratteristica comune: tendenza a passare all’atto (impulsività, tendenza ad agire) dovuta all’alterazione del livello di serotonina (cura farmacologica con stabilizzatori dell’umore).

Nel Disturbo Antisociale di Personalità o ASPD (disturbo dissociale nell’ICD-10 – in passato definito “psicopatia” o “sociopatia”) si evidenziano le problematiche di rifiuto delle regole e inosservanza e violazione dei diritti degli altri fin dall'età adolescenziale (fin dai 15 anni), con difficoltà nel conformarsi alle norme sociali, ripetuti episodi di disonestà punibili legalmente, irresponsabilità e condotte aggressive (acting-out o tendenza all’atto) che denotano una sottostante marcata difficoltà nel controllo delle pulsioni (impulsività). Solitamente in questi casi il soggetto non prova rimorso per i propri atti (autopermissività) e ciò testimonia la peculiarità di una inadeguata strutturazione del sentimento morale all'interno del quadro di personalita`. E` un quadro spesso presente in persone abusate e/o con genitori violenti o disonesti. Presenza di precedenti disturbi della condotta.

L’antisocial personality disorder è caratterizzato da: insensibilità nelle relazioni umane, comportamento criminale.

I criteri del DSM richiedono che ci sia un pattern pervasivo di disinteresse e violazione dei diritti degli altri, come indicato da 4 delle seguenti categorie:

- azioni criminali, falsità e inautenticità,    impulsività,   inaffidabilità, aggressività, comportamento irresponsabile, mancanza di rimorso.

Meno della metà di questi pazienti ha una storia criminale alle spalle (questo lo ha reso il disturbo piu` studiato), frequenti episodi di violenza, irresponsabilità alla giuda e instabilità nel lavoro e nel matrimonio (Robins, 1991).

La “psicopatia” poneva maggior enfasi sulle caratteristiche di personalita` associate alla criminalità (sfruttamento degli altri e ricorso a truffe).

Il paziente antisociale ha una bassa responsabilità affettiva, mancanza di preoccupazione o rudezza nelle relazioni interpersonali. Nella personalita` delinquenziale (Freud, Reich) i meccanismi di autoregolazione (capacità di controllarsi, trattenersi) sono deficitari, lo stile cognitivo (o tendenza a raffigurarsi gli eventi in un modo piuttosto che in un altro) è deviante.

In famiglia:
- frequenti abusi sessuali sui minori,
- alcolismo,
- figure genitoriali non significative e/o violente,
- contesto socio-culturale basso

Tutto ciò porta a un grave disturbo del Super-Io (istanza normativa e morale), che è poco integrato.

Il primo che parla di Disturbo Borderline di Personalità o BPD è STERN nel 1938. Descrive i pazienti borderline come al “limite” tra nevrosi e psicosi. Il DMS-III lo definisce “disturbo instabile di personalita`”. La diagnosi borderline e` piu` frequente in America che in Europa. I pazienti che rispondono ai criteri per tale diagnosi, vengono identificati da altre etichette, come disturbi di personalita` “esplosivi”, “immaturi”, “inadeguati”. La Diagnostic Interview for Borderline (Gunderson, 1978) ricorre a criteri osservabili, che consentono diagnosi affidabili distinte sia dalla depressione, sia dalla schizofrenia, sia dagli altri DdP.

La definizione del DSM-IV richiede la presenza di almeno 5 dei seguenti 9 criteri (l’ICD definisce il disturbo emotivamente instabile, sottotipo borderline, in maniera abbastanza simile):

- paure di abbandono croniche, disturbi dell’identità,   marcata impulsività, tentativi di suicidio ricorrenti, instabilità affettiva,   sentimenti cronici di vuoto,   rabbia immotivata e intensa ,  transitoria ideazione paranoide,   sintomi dissociativi.

Presenta un quadro clinico caratterizzato da una marcata difficoltà nel controllo pulsionale associata ad una accentuata instabilità nella sfera delle relazioni interpersonali e dei rapporti affettivi, che risentono solitamente di pregresse problematiche inerenti vissuti di tipo abbandonico e correlati sentimenti di solitudine e di vuoto affettivo; una sottostante massiccia autosvalutazione (spesso compensata reattivamente da sentimenti di tipo idealizzante) produce un quadro di fondo di tipo depressivo. Anche in questo caso la modulazione della componente aggressiva risulta carente e sono possibili comportamenti di tipo impulsivo auto ed etero diretti, anche di grave entità (comportamenti suicidari e/o automutilanti, solitamente seguenti a frustrazione o abbandono).

Il sintomo piu` comune del BPD e` probabilmente un continuo comportamento parasuicidario. Un aspetto legato alla comorbosità del BPD e` che questi pazienti possono spesso essere diagnosticati come depressi, ma l’umore e` altamente reattivo e legato a fattori ambientali; inoltre, i pazienti borderline, così come quelli antisociali, sono frequenti all’interno della popolazione clinica trattata per abuso di sostanza (Kranzler, 1994). Il paziente borderline e` impulsivo, affettivamente iperattivo, mostra una preoccupazione eccessiva per le reazioni della altre persone e una tendenza a rivolgersi contro il Sé.  


Nel Disturbo Istrionico di Personalità o HPD e` caratterizzato da una modalità drammatica di comunicazione, da uno stile cognitivo impressionistico, dalla sessualizzazione delle relazioni interpersonali. Si riscontrano una ricerca eccessiva di attenzione (essere costantemente al centro dell'attenzione, e sentirsi a disagio laddove ciò non si verifica) e comportamenti diretti a tal fine (per es.: atteggiamenti seducenti e provocanti, utilizzo dell'aspetto fisico per attrarre l'attenzione altrui). L'emotività e` eccessivamente manifestata ma in modo superficiale e mutevole e l'espressione dei sentimenti e` teatrale, dando l'impressione di un coinvolgimento con gli altri che tuttavia non giunge in profondità. E` piu` frequente prima dei 25 anni ed e` associato molto spesso a una storia di separazione o divorzio.

La definizione del DSM-IV richiede la presenza di almeno 4 dei seguenti criteri:

- bisogno di essere al centro dell’attenzione, atteggiamento seduttivo, emotività eccessiva, stile dell’eloquio eccessivamente impressionistico,   teatralità,    suggestionabilità, tendenza a considerare le relazioni piu` intime di quanto non siano.

Sembra che i tratti istrionici siano ereditari, comunque i fattori psico-sociali hanno probabilmente un ruolo molto piu` importante

Il Disturbo Narcisistico di Personalità o NPD (che prende il nome da Narciso, appunto, figura mitologica che si innamorò della propria immagine riflessa nell'acqua) presenta un quadro clinico complesso che si caratterizza essenzialmente per un eccessivo investimento libidico sulla propria persona, a scapito della relazionalità sociale e dei rapporti interpersonali. Non deve però trarre in inganno questa sommaria descrizione della apparente "autonomia" della personalità narcisistica, poiché in realtà in questo caso si verifica il paradosso di un individuo fortemente bisognoso della propria immagine riflessa dagli altri, in un gioco di continuo mascheramento e perennemente in bilico tra un senso di sè “gonfiato” (sentirsi superiori, speciali, particolarmente dotati, richiedere eccessiva ammirazione, etc.) e l'oscuro timore di un inevitabile ridimensionamento (che condurrebbe su un versante depressivo e pertanto respinto con tutte le forze). E` caratterizzato da una concezione grandiosa del Sé e da un tipo di relazione con gli altri improntata al loro sfruttamento. Questi pazienti sono resistenti al cambiamento nella psicoterapia dinamica.

La definizione del DSM-IV richiede la presenza di almeno 5 dei seguenti criteri (non e` presente nell’ICD-10):

- senso grandioso di importanza (crede di essere unico), richieste di ammirazione eccessiva, aspettative irragionevoli di trattamenti di favore, sfruttamento delle altre persone, invidia,   mancanza di empatia, arroganza, superbia.

I clinici assegnano piu` spesso la diagnosi di personalita` istrionica alle donne e quella di personalita` narcisistica agli uomini.

Queste categorie nascondono comportamenti simili:

- ricerca dell’attenzione degli altri,
- dipendenza da fattori esterni di rinforzo.

Le persone  che più di frequente si trovano a chiedere l'intervento dello psicologo terapeuta presentano un quadro di personalità o borderline o isterico-istrionico, poiché presentano in modo più accentuato caratteristiche di dipendenza dall'altro significativo e possono sviluppare maggiormente disturbi depressivi. Il trattamento psicoterapeutico, anche se costituito da dinamiche complesse, può intervenire in modo incisivo sulle caratteristiche di personalità, migliorando notevolmente la qualità delle relazioni oggettuali interne, quindi della vita affettiva dell'individuo.